Do niilismo à delicadeza

Por André Islabão

“O importante é não parar de questionar.” (Albert Einstein)

A filosofia sempre foi uma das áreas mais interessantes do conhecimento humano. Seja por suas indagações desconcertantes ou pela construção de belos argumentos racionais sobre os mais diversos temas, o certo é que a inquietude epistêmica dos filósofos tem sido fundamental para o progresso dessa criatura que se autodenominou de maneira um tanto imodesta como o Homo sapiens.

Esta sapiência parece autoevidente se pensamos na ciência e nos avanços por ela trazidos. E é exatamente no âmago dessa produtiva área da filosofia da ciência que se situa o que chamamos de filosofia da medicina, aquele nicho filosófico onde são questionados os próprios fundamentos da medicina, como a distinção nem sempre precisa entre uma pessoa saudável e outra doente ou a definição da eventual efetividade de nossas intervenções médicas. E para compreender melhor as delícias e vicissitudes de nossa atividade, nada melhor que conhecer as ideias de um dos mais interessantes filósofos da medicina na atualidade.

Jacob Stegenga publicou em 2018 dois livros que merecem ser lidos por todos os médicos: Care & Cure e Medical Nihilism. Como ambos os livros foram publicados na mesma época, há uma esperada sobreposição das principais ideias nas duas obras, o que serve apenas para reforçar a importância dos temas trazidos pelo autor, entre os quais se destaca a defesa incisiva da necessidade de uma postura bastante cética (e até mesmo niilista) em relação a muitas de nossas intervenções. E o autor oferece razões de sobra para esse ceticismo.

Por meio de um raciocínio bayesiano elegante, o autor demonstra que deveríamos ter muitíssima cautela ao assumirmos a efetividade de grande parte de nossas intervenções. Isso porque as grandes descobertas altamente efetivas na medicina (as chamadas “balas mágicas”, como a insulina e a penicilina) são extremamente raras. Nossas “melhores” intervenções atuais costumam ter um tamanho de efeito tão pequeno na prática clínica que são necessários milhares de pacientes em estudos milimetricamente controlados para que se demonstre alguma diferença estatisticamente significante (a qual costuma ser clinicamente irrelevante). Some-se a isso a abundância de ensaios clínicos com delineamentos duvidosos e a onipresença dominante e enviesante da indústria farmacêutica no financiamento e condução das pesquisas e o que temos é um alvo perfeito para a postura niilista: intervenções caras e de benefício pífio cuja efetividade é demonstrada por meio de uma ciência altamente problemática.

O autor ainda elabora de maneira detalhada uma série de críticas a vários aspectos de nossa produção de conhecimento. Em primeiro lugar, nossa famosa hierarquia de evidências – ensaios clínicos randomizados (ECRs) e revisões sistemáticas de ECRs no topo com estudos não randomizados mais abaixo – não se justificaria por uma série de razões, entre elas o fato de existirem ótimos estudos observacionais que, dependendo da hipótese a ser testada, podem ser até mesmo mais informativos do que muitos ECRs cujas qualidade e confiabilidade estão muito aquém de um ECR ideal. Além disso, as próprias metanálises de ECRs estariam longe do ideal de objetividade que costumamos atribuir a elas. Para Stegenga, essas metanálises seriam altamente “maleáveis” devido a uma série de escolhas arbitrárias feitas pelos pesquisadores e que podem – de maneira inadvertida ou não – gerar resultados conflitantes mesmo quando dois grupos distintos de pesquisadores analisam os mesmos estudos.

Outro aspecto discutido pelo autor e que faz eco a outros filósofos da medicina diz respeito à nossa capacidade de fazer inferências causais a partir de ECRs e de transpor os resultados dos estudos diretamente para a prática clínica. O autor lembra das limitações inerentes aos ECRs nesse aspecto e que dariam origem ao velho dilema de sua duvidosa validade externa. Sob um ponto de vista prático, os resultados de um bom ECR dizem apenas que uma determinada intervenção pode funcionar em algum lugar (como aquele ambiente controlado do estudo), mas diz muito pouco sobre se tal intervenção funcionaria na prática clínica diária por uma série de razões que são cuidadosamente abordadas no texto.

Em se tratando de uma visão crítica, há espaço também para reflexões sobre a psiquiatria atual. Além das questões relacionadas à produção científica já descritas, o autor lembra dos históricos movimentos antipsiquiatria que acusam o seu uso como forma de controle social de determinadas populações e questiona a própria nosologia da especialidade, baseada apenas em sintomas clínicos. Diferentemente de outras áreas da medicina, onde os sinais e sintomas clínicos podem levar a um diagnóstico confirmado por alterações laboratoriais ou anatomopatológicas, a psiquiatria parece se basear em uma tautologia: com base nos sintomas apresentados pela pessoa, ela é diagnosticada com portadora de uma doença cuja definição se baseia unicamente nesses mesmos sintomas e assim por diante, sem haver confirmação por outros critérios patológicos, como haveria para um diagnóstico de tuberculose ou câncer.

Existe ainda uma série de belas reflexões sobre conceitos básicos da medicina, como saúde, doença e morte, a medicalização da vida diária, além de um capítulo dedicado a essa empreitada médica tão discutível representada pelo rastreamento de doenças em populações saudáveis, situação em que o autor lembra que um eventual resultado “positivo” no exame utilizado tem altas chances de representar um falso-positivo ou qualquer outra forma de achado de relevância discutível. Porém, como nem só de críticas vive a filosofia, o autor também enumera uma série de atitudes que poderiam melhorar a produção do conhecimento que embasa nossas intervenções e a própria prática médica.

O primeiro conjunto de sugestões diz respeito a práticas que poderiam melhorar a eficiência e a credibilidade da ciência médica, o que incluiria reconhecer as limitações inerentes aos ECRs e considerar o uso mais plural dos diversos tipos de evidências científicas, reduzir o controle da indústria sobre os meios de produção científica e repensar as prioridades das pesquisas lembrando que as distorções atuais da ciência médica fazem com que as doenças que mais matam no mundo inteiro recebam apenas uma ínfima proporção dos recursos (as chamadas “doenças negligenciadas”). Além disso, o autor defende uma slow science ou “ciência sem pressa” e lembra que as grandes descobertas científicas na medicina (de Fleming a Salk) não foram motivadas pela necessidade de lucro, mas sim pelo imperativo de melhorar efetivamente a vida das pessoas comuns. 

Porém, o que talvez mais nos aproxime das ideias de Stegenga é sua sugestão de que a solução para nossos problemas atuais passa pela adoção de uma “medicina delicada” ou “medicina gentil”, a qual lembra, em muitos aspectos, a nossa própria sugestão de uma slow medicine ou “medicina sem pressa”. A visão de medicina defendida pelo autor é uma visão bastante humana e alinhada aos princípios hipocráticos mais básicos como o primum non nocere, passando pela evitação do excesso de intervenções e pela consideração imperativa dos determinantes sociais da saúde, os quais podem ser os maiores responsáveis por grande parte dos males que afligem a sociedade atual. 

O ótimo Walter Benjamin dizia que, diferentemente daquela ideia marxista de que “as revoluções são a locomotiva da história”, o verdadeiro ato revolucionário talvez seja o acionar de freios que reduz a velocidade e a pressa na sociedade, nos permitindo agir com a devida parcimônia em momentos de crise. Nesse sentido, o “niilismo médico” do autor é altamente revolucionário, e a medicina proposta por ele é aquela que nos é tão familiar e que reconhece os limites de seu conhecimento, que evita o intervencionismo exagerado ou apressado e que tenta, sempre que possível, mudar as estruturas sociais que nos estão adoecendo. E, assim como a filosofia representa o amor pelo conhecimento, é fácil enxergar que a medicina delicada de Stegenga representa o amor pela verdadeira arte da medicina.

André Islabão: Sou médico internista formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) com três anos de residência em Clínica Médica pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Depois de vários anos dedicado ao atendimento de pacientes hospitalizados, decidi reduzir o ritmo e me concentrar no atendimento ambulatorial, domiciliar e em consultório próprio. 

O tempo disponibilizado possibilitou que me dedicasse a outras atividades igualmente importantes, como a vida em família, a música, a tradução de livros médicos, o estudo de saberes diversos e o acompanhamento de pessoas em clínicas geriátricas, onde realizo um trabalho informal de musicoterapia tocando piano regularmente e levando um pouco de alegria aos moradores idosos. 

Para mim, a medicina é tanto arte quanto ciência. A fim de humanizá-la e de reduzir alguns excessos, acredito na filosofia slow, em uma relação médico-paciente longeva, na transdisciplinaridade do conhecimento e na análise crítica da ciência. Meu novo ritmo ainda me possibilita compartilhar ideias próprias em meu blog (www.andreislabao.com.br) e em alguns livros publicados: Entre a estatística e a medicina da alma – ensaios não controlados do Dr. Pirro, O risco de cair é voar – mors certa hora incerta, Slow Medicine: sem pressa para cuidar bem, e A arte de espantar dinossauros.