Por Daniel Rolo
“A medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade.”(William Osler)
Quantos profissionais de saúde já se viram diante de perguntas para as quais não havia resposta clara? Talvez diante de um diagnóstico que não fecha, de um prognóstico que não se deixa capturar em cifras, de um tratamento que parece insuficiente. Ou então diante de dúvidas mais silenciosas, mas igualmente perturbadoras: o que fazer agora? Qual o meu papel nesse mundo e neste caso em especial? Com quem compartilhar esse não saber que atravessa a prática clínica muito antes de encontrar palavras?
Apesar de onipresente, a incerteza raramente é nomeada. A formação médica nos ensina a escondê-la, a neutralizá-la, a agir como se tudo estivesse sob controle. Transmite-se, formal e informalmente, a ideia de que aquilo que não se enuncia não existe; e, assim, aprendemos a valorizar respostas rápidas, afirmações seguras, decisões aparentemente inabaláveis. Talvez por isso tantos profissionais busquem refúgio na especialização. Há algo tranquilizador em saber cada vez mais sobre cada vez menos. Limitar o campo de visão parece, por um tempo, oferecer controle. Mas o paciente, esse sujeito único, que não leu os livros de medicina, não respeita as fronteiras impostas pelos tratados. Sua história, seu sofrimento, suas dúvidas e suas ambiguidades transbordam. E quando transbordam, expõem o limite da promessa de domínio absoluto.
Dessa forma, o que não se vê não deixa de existir. Apenas muda de lugar. A incerteza reprimida retorna como ansiedade, irritação, exaustão moral, sensação de inadequação, formas de sofrimento que emergem não do desconhecido em si, mas da dificuldade de assumi-lo.
É nesse terreno que o pensamento de Paul Han oferece um avanço extraordinário. Para ele, a incerteza não é simples falta de informação. É um fenômeno metacognitivo: a consciência de saber que não se sabe. Trata-se de um estado epistêmico complexo, com múltiplas origens. Não é ignorância, pois neste estado, a pessoa não sabe e não reconhece que não sabe. A incerteza pode surgir da natureza probabilística dos fenômenos biológicos, de sua complexidade inerente ou da ambiguidade das informações científicas. Mesmo com dados abundantes, algoritmos robustos e sistemas bem estruturados, ainda assim resta a incerteza, não como defeito do sistema, mas como condição inevitável do mundo real.
Han diferencia também os tipos de incerteza que atravessam cada encontro clínico. Há a incerteza científica, que permeia diagnósticos, prognósticos e decisões terapêuticas. Há a incerteza prática, que persiste mesmo em ambientes altamente organizados, pois decorre do próprio ato de decidir sob limitações de tempo, informação e previsibilidade. Há ainda as incertezas pessoais: “quem cuidará de mim?”, “como manterei minha vida financeira?”, “o que acontecerá com meus filhos?”, e as incertezas existenciais: “por que isso comigo?”, “o que fiz para merecer esse castigo?”, “sou uma pessoa boa?”, etc.
Além disso, a incerteza possui um locus. Ela pode residir no profissional, no paciente, na família, ou, como frequentemente ocorre, ser compartilhada por todos. Cada um desses loci demanda respostas diferentes. A incerteza vivida pelo paciente tem textura emocional e existencial distinta da incerteza epistêmica do profissional; e ambas se influenciam, retroalimentando-se em um circuito complexo de expectativas, medos e responsabilidades.
Eric Cassell oferece um complemento essencial a essa análise: o objeto da medicina não são as doenças, mas as pessoas que as sofrem. E onde há sofrimento, há sempre alguma forma de incerteza, pois o sofrimento é inerente à possibilidade da destruição do ser. A dificuldade de prever, controlar ou compreender plenamente a própria condição constitui parte estrutural do sofrimento humano. Por isso, ignorar a incerteza não é apenas um erro epistêmico; é uma falha ética. Silenciar a incerteza é silenciar a pessoa que sofre.
Kathryn Montgomery reforça essa compreensão ao descrever a medicina como um ofício interpretativo. Ela discorre que a Medicina não é em si ciência e muito menos arte. Uma vez que a ciência opera no nível das generalidades, ela busca por padrões e normas; enquanto o médico, na sua prática, no seu dia a dia, trabalha no território das singularidades. Por mais que um ensaio clínico descreva um determinado tratamento e estipule que um determinado número de pessoas se beneficia dele, no momento do encontro clínico, não temos como estabelecer, a priori, qual será o desfecho do paciente que naquele momento é 100% da nossa casuística. Nenhum protocolo substitui o discernimento; nenhuma diretriz elimina a necessidade de julgamento clínico. A medicina exige phronesis, a sabedoria prática que permite agir bem em condições incertas, imperfeitas e irrepetíveis.
Contudo, se a incerteza faz parte da natureza da medicina, por que é tão difícil habitá-la? Em grande parte, porque a primeira resposta humana diante dela é visceral. Daniel Kahneman descreve essa reação inicial como produto do Sistema 1: rápida, automática, avessa ao risco, à complexidade e à ambiguidade. É natural que, diante do desconhecido, se busque reduzi-lo. No entanto, a prática clínica exige que essa resposta inicial seja superada por uma resposta deliberada, reflexiva e madura, a resposta que Paul Han descreve como manejo regulatório da incerteza.
Essas estratégias formam um contínuo que vai das respostas “curativas” às respostas “paliativas”. Não no sentido biomédico, mas epistemológico. As estratégias curativas procuram reduzir a incerteza: buscar mais dados, refinar hipóteses, aumentar a precisão, ampliar a investigação clínica, solicitar novos exames, consultar especialistas, revisar literatura. São necessárias, mas nunca suficientes.
Quando a busca por controle atinge seu limite, e ela sempre atinge, surgem as estratégias paliativas, voltadas não a eliminar a incerteza, mas a aliviar o sofrimento que ela provoca. Isso inclui ordenar a incerteza (por meio de heurísticas, protocolos e algoritmos), ajustar o processo deliberativo (acelerando ou desacelerando decisões), reconhecer explicitamente os limites do conhecimento e, sobretudo, trabalhar a resposta emocional e moral do profissional: resistir, adaptar-se, encontrar sentido e, finalmente, aceitar.
A etapa mais profunda desse processo é o foco na pessoa. É aqui que a abordagem de Han se encontra com Cassell, Montgomery e com o campo das humanidades médicas. Lidar com a incerteza significa reconhecer os valores em jogo, cultivar virtudes como humildade, compaixão, coragem e prudência, praticar autocompaixão, compartilhar vulnerabilidades de forma ética e direcionar o cuidado para aliviar o impacto existencial do não saber.
A medicina, afinal, é uma travessia compartilhada entre dois seres humanos diante do desconhecido: um que sofre e outro que cuida. Ambos vulneráveis. Ambos inacabados. Ambos tentando, juntos, tomar decisões que jamais serão perfeitas, mas que podem ser prudentes, humanas e eticamente justificadas.
A incerteza não é falha, nem defeito da ciência, nem fraqueza do profissional. É a condição estrutural da prática clínica. Habitar essa condição, reconhecê-la, nomeá-la, manejá-la, humanizá-la, é o que permite que o cuidado se aproxime de sua forma mais plena. Quando deixamos de tratar a incerteza como inimiga e passamos a vê-la como companheira inevitável, descobrimos que ela não impede a medicina, na verdade, ela a torna possível.
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Daniel Rolo é médico em João Pessoa, Pb, especialista em Geriatria e Cuidados Paliativos. Da janela de seu consultório ele vê o mar e, de lá, descortina o mundo.
A imagem que ilustra o texto é da obra A Dúvida, da artista plástica Alexandra Rodrigo.
Parabéns pela sensibilidade .👍
Belíssimo texto! Parabéns!!