Por Carla Rosane Ouriques Couto:
“Admitimos que éramos impotentes perante o álcool –
que tínhamos perdido o domínio sobre nossas vidas.”
“Alcóolicos Anônimos”, 1935.
Não são necessárias estatísticas para que se reconheça a dimensão do problema da dependência química. Raras são as famílias que não possuem dependentes químicos em seu núcleo ampliado. Desde que a história do ser humano é contada, há a presença e uso de Substâncias Psicoativas, que chamarei aqui de SPAS. O que sabemos é que se trata de um problema complexo e multicausal. Há fatores genéticos, familiares, comunitários, sociais, políticos e legais envolvidos, de forma tão intrincada, que é difícil separá-los olhando a trajetória de vida de um dependente químico.
Entre as poucas crenças que conservo, está a de que todos nós somos dependentes de alguma substância, de alguém vivo ou inanimado, de posturas, crenças, atitudes, hábitos ou sentimentos. Quem não conhece alguém que após se aposentar logo adoeceu e morreu? Alguém que não superou a morte de um animal de estimação? Alguém que não processou uma ruptura afetiva? Seja qual for o tipo de dependência, há uma transformação nos mecanismos neurológicos de prazer e recompensa. Segundo o modelo teórico de Claude Olievenstein (psiquiatra francês) de 1990, toda situação de uso nocivo de SPAS envolve um tripé: a pessoa, seu contexto social econômico político e as características da SPA.
O que diferencia um usuário de SPAS ilícitas dos pacientes psiquiátricos que fazem uso de SPAS lícitas para transtornos mentais por décadas, não adquirindo funcionalidade sem elas? A diferença é a legalidade e prescrição formal das últimas, além da aceitação social de seu uso. Ambas as situações se perpetuam por mercados poderosos, realidade envolvida com o senso comum de que a dependência química é um problema individual e sem solução coletiva: “é culpa da pessoa” ou “é culpa da família”. O mercado legal estimula uma demanda crescente a serviços de saúde mental privados, comunidades terapêuticas, e fortalece a indústria farmacêutica que vem se sofisticando para responder a pequenos e grandes sintomas emocionais, afetivos e de humor. O mercado ilegal, não menos sofisticado e poderoso, determina limites tênues e confusos entre o usuário e o traficante de SPAS ilícitas. Fala-se há décadas na epidemia do uso e abuso de SPAS. Apesar de todas as políticas públicas de saúde, justiça e segurança, temos fracassado terrivelmente na prevenção, cuidado e promoção a saúde da imensa legião de pacientes que perderam sua funcionalidade familiar, social e de trabalho pelo uso nocivo de SPAS. Vale então buscar reflexões na arte, que nos socorre quando a racionalidade se mostra insuficiente.
O argumento central de “Quatro Dias a Teu Lado”, origina-se em uma história real, publicada em 2016 no The Washington Post pelo jornalista Eli Eric Saslow, sobre uma mãe, Libby Alexander e sua luta para apoiar a filha adicta Amanda. A narrativa apresenta um curto período de uma sofrida parceria existencial entre mãe e filha. Molly, a filha tem pouco mais de 30 anos, e após uma prescrição de Oxycontin na adolescência para tratar uma lesão osteomuscular, segue uma escalada até a dependência química de heroína. Retratada pela mãe como sensível desde a infância, tendo enfrentado a separação dos pais na adolescência, após 12 anos de uso pesado, Molly havia perdido o marido, a guarda dos filhos, os empregos e todos os dentes, estando em situação de extrema vulnerabilidade. Deb, a mãe, oscila entre a decisão de manter-se distante, tendo em vista os problemas passados e o desejo de acreditar que desta vez a filha irá se livrar da dependência. Molly foi internada para desintoxicação 14 vezes, em 12 anos de uso de heroína. Muitos usuários de heroína não resistem a uma década de uso. Segundo estimativas do Centers for Disease Control and Prevention, cerca de 350 americanos todos os dias usam heroína pela primeira vez. São cerca de 79 mortes e mais de 4100 emergências médicas por dia. Dramaticamente a chance de recaída do usuário de heroína é de 97%.
Os quatro dias de sobriedade são o desafio de Molly diante dessa estatística sombria. Ela acredita pouco em sua capacidade de resistir apesar de ter buscado ajuda voluntariamente. A mãe reluta em deixá-la entrar em casa no primeiro dia. São as cenas mais tristes do filme, quando Deb se mantém atrás da porta, olhando a filha dormindo no gramado, emagrecida, maltrapilha e ferida. O padrasto de Molly a lembra de todas as vezes que acolheram a filha e foram roubados por ela. Os sobressaltos da mãe são simbolizados pela irritante campainha que existe em todas as portas da casa, como medida de segurança e controle do comportamento de Molly. Esses poucos dias se referem a um período em que Molly necessita permanecer sóbria para o uso de Naltrexona, substância lícita que bloqueia a ação dos opióides. A proposta de tratamento na verdade não é um plano. Não se percebe o médico assistente compartilhando decisões de cuidado, ou contextualizando a dependência de Molly. Estão sós, nesses 4 dias, mãe e filha. Não há a presença dos profissionais de saúde, para além dos procedimentos técnicos rotineiros e automáticos. Deb se mantém forte, vigilante e ao lado da filha, que ao final dos 4 dias recai novamente, comprometendo a proposta da medicação e colocando em risco sua vida.
A narrativa da história se concentra nas estratégias de prevenção de recaída. É tarefa difícil para a mente dos profissionais de saúde e para o coração de quem ama um adicto, aceitar e compreender as recaídas. Acumulamos conhecimento bioquímico para descrever neurologicamente o processo cerebral. Sabemos também que os gatilhos podem ser externos ou internos. Bastaria a decisão de se manter abstinente suficiente para evitar a recaída? Como compreender melhor esses gatilhos? O que ocorre nesse momento, que não é diferente daquele em que o hipertenso decide virar o saleiro no prato, o diabético decide comer uma caixa de chocolates, o grande obeso ataca a geladeira na madrugada ou qualquer um repete algo que sabe ser danoso a si? Trata-se como diz Chico Buarque, “do que não tem governo nem nunca terá…”
A cena do cinema mais significativa que assisti sobre as recaídas, foi a de um longo diálogo entre uma adolescente adicta e seu padrinho num grupo de Narcóticos Anônimos. Trata-se de um episódio extra da série EUPHORIA (Sam Levinson, 2019, HBO Max). Rue, 17 anos, e Ali, 54, conversam num café vazio, exatamente após uma recaída de Rue, usuária de múltiplas SPAS, após a morte do pai por câncer, período em que começou a usar seus analgésicos e se tornou dependente. Rue explica que recaiu por conta de pensamentos acelerados e recorrentes a respeito de tudo que causou ou perdeu. Há uma decepção afetiva recente. Deixa claro que a ruptura afetiva não é a causa principal, e que no fundo não estava mesmo pensando em não recair, pois tinha pensamentos bem mais sombrios. Declara que “não vai ficar muito tempo por aqui”, que se sente uma pessoa desprezível pelo que fez a família passar, que ainda não se suicidou por conta do uso de SPAS, e que não vê sentido em viver, porque as pessoas estão o tempo todo tentando fazer o outro não parecer humano. O padrinho lhe diz que o fato de se importar com as coisas grandes da vida é um dos seus problemas. Ali diz ainda que sente falta da sensação de beleza trazida pela SPA, pois na verdade o mundo é muito feio. Quando Rue lhe fala da perda do pai, e da falta de sentido nessa perda, Ali lhe fala dos mistérios da vida, para os quais não temos respostas. Ali está sóbrio há 7 anos, e no caminho perdeu a esposa e as filhas, que se mantém ainda distantes dele. Declara ainda que a ideia de estar sendo uma pessoa boa, sendo conselheiro de outros adictos, é o que lhe mantém sóbrio. Este é o último passo do Programa dos 12 Passos dos Alcóolicos e Narcóticos Anônimos (AA e NA,1935 e 1953): auxiliar outros adictos na jornada de sobriedade.
Ali pede a Rue que acredite em algo maior do que ela própria. Trata-se do segundo passo dos 12 Passos dos AA. Rue tem dificuldades com este passo como muitos de nós. Cada um concebe Deus da sua forma, que pode ser até como arte ou poesia. A culpa permanente do adicto e sua dificuldade de auto perdão causam paralisia, pois há o sentimento de que se merece estar no fundo do poço.
Acreditar em algo maior, se perdoar e tentar praticar o bem seria uma verdadeira revolução que toma 24 horas do dia. Ali diz ainda que “não há força maior do que a próxima dose” e por isso a vigilância precisa ser permanente. Por fim pergunta a Rue: “já que pensa em morrer, quem você quer ser quando morrer? Ela responde: “Alguém que tentou muito ser melhor do que conseguiu ser”. E ele diz: “Eu boto fé em você”.
A complexidade desse diálogo expressa as dificuldades no cuidado dos adictos. Nada do que é dito entre os dois personagens é irreal. As perdas precoces de pessoas amadas são em geral sem sentido. O mundo não é belo. E sim, estamos vivendo tempos em que usamos as redes sociais para fazer com que seres humanos se sintam menos humanos. Faz-nos pensar que talvez no princípio há perdas e dificuldades (essas que todos temos) que processadas num cérebro predisposto geneticamente, exposto a contexto social desfavorável ou por comorbidades psiquiátricas (depressão, ansiedade, TDAH, transtorno bipolar ou transtornos de personalidade) encontram alívio, conforto, beleza e prazer no uso de SPAS. O ciclo segue, as dificuldades e perdas também, e a dependência se instala. Ser tratado como um “não paciente” ou um fraco, pela família, amigos, comunidades e serviços de saúde só agrava o quadro, culminando no isolamento social e na marginalidade.
Onde entra a filosofia Slow Medicine nesse cenário? Vale lembrar o que fizemos enquanto redes de saúde até então, visto que a história da atenção a dependência química no Brasil, enquanto política pública não é muito longa. Durante décadas a abordagem foi marcada pela criminalização e exclusão dos usuários de SPAS, intervenções repressivas, sem distinção entre uso e tráfico. Pequenos avanços começaram na década de 70, na esteira da Luta Antimanicomial, mas as mudanças efetivas se deram na década de 90, sendo que apenas em 2003 foi publicada a primeira política pública para atenção a dependência química. Um dos marcos teóricos dessa política foi a estratégia de Redução de Danos. Uniram-se nesse momento os campos da saúde mental, da saúde coletiva e da atenção básica, para estruturar as Redes de Atenção Psicossocial (RAPS), que se expandiram na primeira década do século e hoje se encontram bastante fragilizadas, por baixo investimento na estrutura e qualificação de pessoal.
A Redução de Danos é uma estratégia de saúde pública pautada no princípio da ética do cuidado, que visa diminuir as vulnerabilidades de risco social, individual e comunitário, decorrentes do uso, abuso e dependência de SPAS, ainda que a pessoa esteja em uso. A abordagem reconhece o usuário em suas singularidades e, mais do que isso, constrói com ele estratégias focando na defesa de sua vida. O profissional redutor de danos lida com a ambivalência do usuário em querer mudar de postura (entre querer parar o uso e não conseguir ao longo do cuidado), tem baixo nível de exigência e trabalhou em si estigmas e preconceitos. Trabalha para ouvir e enxergar a pessoa singular muito além da dependência química. Sabe que campanhas de repressão são iatrogênicas, assim como as expressões “guerra as drogas”, batalhas e comparações entre usuários de crack e zumbis, pois se amparam na ilusão de que há fronteiras claras entre não usuários e usuários. Age no sentido de diminuir a porção sombria dessas visões para iluminar a essência da pessoa que ali está, mutada pelo uso nocivo da SPA, mas presente. É o que faz Deb ao olhar para a filha, e Ali ao olhar para Rue. Estão “botando fé” no ser humano que ali existe.
Encontramos muitos pontos de harmonia entre Redução de Danos e Slow Medicine. O TEMPO, princípio maior da filosofia Slow está respeitado. O tempo de buscar ajuda, o tempo de decidir parar, o tempo de agir, e sim, o tempo de recair. O tempo de escuta no caminho está garantido. No uso ou na abstinência. O RESPEITO a singularidade de cada paciente adicto é outro ponto comum. A consideração do CONTEXTO familiar e social da mesma forma. Redução de Danos trabalha com o conhecimento MULTIDISCIPLINAR e apoio das PRÁTICAS INTEGRAIS E CORPORAIS em saúde, para além do cuidado tradicional psiquiátrico e psicoterápico, diretrizes caras aos princípios da Slow Medicine.
Diante de uma DOENÇA que possui interface com a judicialização e a coerção, que é fortemente estigmatizada, acolher e cuidar não deve ser tarefa apenas de profissionais de saúde mental, ou do CAPSad (Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e outras Drogas), lugar da rede que hoje concentra o cuidado a dependência química. A mais prevalente das dependências químicas no mundo é a de álcool. Todos os profissionais de saúde sabem que os dependentes de álcool via de regra chegam ao sistema de saúde quando sequelados, com demência alcóolica, neuropatia alcoólica ou falência hepática. É fácil identificá-los na entrada dos serviços: com frequência homens de meia idade, emagrecidos, amarelados, com marcha parética, abdômen protuso e olhar vago. Quase sempre estão sós. A família já desistiu. Por 30-40 anos adentraram serviços de saúde por infinitos motivos, sem que tivessem oportunidade ou coragem de expressarem sua relação nociva com o álcool. O acesso a atenção por esse motivo, já se limita no primeiro nível, quando equipes de atenção primária não estão qualificados para escuta, acolhimento e cuidado ao dependente químico e sua família. Embora muitas unidades tenham na entrada uma plaquinha com o título: “acolhimento” (uma diretriz do Ministério da Saúde desde o início do século), o profissional que ali está, não considera o dependente químico um paciente. De antemão ele é identificado como um alcoólatra, bêbado, cachaceiro, “bebum” ou outras denominações regionais. Alguém que se destrói sistematicamente. E conta-se com seu fracasso, sua recaída, antes de qualquer abordagem. Não há mais nenhuma pessoa atrás dessas denominações. Essa é a sensação na recepção dos serviços que atendem Molly, incluindo aquele que era de urgência, quando recai no quarto dia de abstinência. Seria a dor de um dependente químico de menor importância do que a de outros pacientes?
Certa vez entrei num CAPS, no sul de Minas, numa cidade universitária, e ali havia uma placa na parede ao lado da recepção com uma lista de nove documentos obrigatórios para o primeiro atendimento. Bem, nem eu portava todos os documentos. O acesso e o acolhimento de doentes mentais necessitam ser de acordo com suas peculiaridades, pois boa parte desse contingente se encontra em situação de rua. Há uma política para essa população (Consultórios de rua), mas ainda incipiente. Se falamos de uma epidemia, a ação de prevenir e cuidar precisa estar em todos os territórios de vida das comunidades. Fica a questão: queremos acessar essa população ou queremos continuar a erguer muros? A visão holística e positiva de saúde e as questões culturais e sociais são também pilares da Slow Medicine.
A experiência da Redução de Danos, hoje desvalorizada, mostrou que os avanços se deram muito além da distribuição de seringas e materiais de uso, mas sim pelo vínculo entre seres humanos, que “botaram fé” uns nos outros. Segundo relato desses profissionais, a maior dificuldade é interior, a vontade de cada um, o espaço de abertura e escuta. Também alertam para a simples substituição dos manicômios pelos CAPSad. A demonização das SPAS ilícitas demoniza também o ser humano que as usa, igualando a todos como pessoas “más”. Essa cultura destrói a autoestima dos usuários e aumenta infinitamente sua culpa. A culpa que vemos em todos os personagens de filmes sobre o tema.
A estruturação dos CAPSad data de 2000, e os 406 em atividade no Brasil, estão concentrados nas regiões sul e sudeste. Apenas 90 são do tipo III, com funcionamento 24 horas. A portaria de 2011 das RAPS (Redes de Atenção Psicossocial) prevê um CAPS para cada 100 mil habitantes. Porém o estado do RS, que tem uma das maiores coberturas do país cobre menos de 50% da população. Pesquisas apontam ainda um modelo fortemente biomédico nesses pontos da rede, com decrescente investimento por parte do Estado.
Existem várias tecnologias leves a disposição dos profissionais de saúde de toda a rede, em geral derivadas do Método Clínico Centrado na Pessoa, como a Intervenção Breve, que estrutura métodos de escuta e diálogo, onde a pessoa é o que mais importa, seu contexto, suas necessidades, desejos e decisões que precisam ser compartilhadas, respeitada sua autonomia. Estes valores são todos comuns a Slow Medicine. A empatia e o afeto precisam estar presentes, para que deixemos de isolar e medicar fortemente esses pacientes. O enfoque na medicação pesada é mais uma forma (rápida, que não exige envolvimento pessoal) de exclusão social e familiar.
O cuidado rápido e todas as consequências da medicina fast comprometem a todos nós, enquanto seres humanos profissionais e pacientes. Porém se tornam mais dramáticas no cuidado a dependência química. Drama que transparece na solidão das várias cenas da vida real ou do cinema. Uma mãe e uma filha separadas por portas de segurança. Uma mãe que grita por ajuda na entrada de um serviço de saúde frio. Dois adictos que conversam e choram pelas mazelas do mundo num café às vésperas do Natal. Adictos que dormem nas ruas das nossas cidades ou olham o céu de madrugada pelas janelas de instituições psiquiátricas.
A filosofia Slow Medicine pode ser uma luz no caminho de superação da visão que separa pessoas adictas das pessoas “limpas”. É a mesma visão que nos diz que devedores financeiros estão com seus nomes “sujos”. A noção de “limpeza” do sistema oficial exclui pessoas não produtivas e não consumidoras, embora ao mercado ilegal não interesse a sobriedade, como não interessa a saúde ao mercado que se alimenta da doença. São representações sociais criadas pelo sistema capitalista, no qual se encaixou perfeitamente um modelo biomédico focado muito mais nas necessidades da indústria tecnológica e farmacêutica do que na aceitação de que vivemos todos a espreita de recaídas. Na “guerra contra as drogas” somos todos perdedores. Viventes em diferentes segmentos sociais, que se exploram entre si, de forma injusta e desigual, seguimos inconscientes de que o conteúdo daquilo “que nos perturba o sono, do que nos queima por dentro, do que não tem sentido nem nunca terá, do que não tem conserto, nem nunca terá” é a mesmo. Em algum momento somos ou seremos todos profetas embriagados.
“A maioria dos homens e mulheres levam vidas tão dolorosas –
ou tão monótonas, pobres e limitadas,
que a tentação de transcender a si mesmo, ainda que por alguns momentos,
é e sempre foi um dos principais apetites da alma.”
(Aldous Huxley)
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CARLA ROSANE OURIQUES COUTO. Médica de Família e Comunidade, Pediatra. Especialista em Saúde Pública, Gerenciamento de Unidades Básicas, Educação Médica, Saúde do Trabalhador e Terapia de Família. Mestre em Psicologia Social. Perita Médica Federal. Em reabilitação afetiva. Avó dependente do amor dos netos e do cinema para compreender a vida e o que fazemos na Medicina.
Referências:
Slow Recovery: adicção é uma doença crônica. Por José Carlos Campos Velho
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Guia estratégico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas: Guia AD / Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 100 p. il.
Texto crítico ao Plano Nacional de Enfrentamento ao Crack de 2011. Por Rafael Gil Medeiros, redutor de danos e educador social de rua. Graduado em Ciências Sociais, especialista em Educação em Saúde Mental Coletiva, Mestre em Psicologia Social e Institucional. Membro do coletivo antiproibicionista Princípio Ativo, de Porto Alegre.
SUPERA. O uso de substâncias psicoativas no Brasil: módulo 1. – 6. ed. – Brasília: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas, 2014. 140 p. – (SUPERA: Sistema para detecção do Uso abusivo e dependência de substâncias Psicoativas: Encaminhamento, intervenção breve, Reinserção social e Acompanhamento / coordenação [da] 6. ed. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni)
Ciência & Saúde Coletiva 23 (10) out 2018. No meio do caminho tinha um CAPSAD: centralidade e lógica assistencial da rede de atenção aos usuários de drogas. Pedro Henrique Antunes da Costa, Telmo Mota Ronzani, Fernando Antonio Basile Colugnati.
Canção: “O que será (À Flor da Pele)” de Chico Buarque.
Sugestões de outros filmes sobre o tema:
A Foto que ilustra o post foi retirada do jornal português Tornado, em matéria escrita em 2016 por Ana Pinto-Coelho.
MARIA TERESA AQUINO DE CAMPOS VELHOsays:
Esse texto é belíssimo, bem escrito e real. Transita entre os polos, expõe os sofrimentos e lutas de cada um, buscando o abraço forte de, pelo menos, duas pessoas. Conta sobre o frágil sistema de cuidados oferecido pelo Estado. Realidade dificílima vivida por todos os envolvidos. Amor, dor e impotência entrelaçados e confusos. Ambivalências mil. Mas, aposta e crédito às pessoas, sempre. Muitas vezes, vencendo o tempo, as recaídas, lembrando do ser humano que o adicto sempre foi, pois mesmo junto com ele, encoraja e, juntos, não permite a desistência! É maravilhoso ver o sorriso, o alívio e a ressignificacao do mundo dos que vivem a doença quando em tempos de abstinência, necessária também, e sempre buscada! E, ao seu redor, em um círculo de mãos unidas, em mútua ajuda, todos os que amam essa pessoa e que se sabe, ela também ama!