Por André Islabão
“Um dos primeiros deveres do médico é educar as massas para não tomar medicamentos.” (William Osler)
Um dos princípios mais importantes da filosofia da Slow Medicine é aquele que trata da parcimônia em relação ao uso das intervenções médicas. É com base nesse princípio que tentamos evitar os exageros diagnósticos e terapêuticos tão comuns à prática clínica moderna e que trazem consigo um risco significativo de danos aos pacientes e aos sistemas de saúde. E é também por isso que a escolha de São e Salvo – e livre de intervenções médicas desnecessárias como sugestão de leitura para quem nos acompanha é bastante adequada, uma vez que as ideias do livro caem como luva para quem pratica uma medicina sem pressa. Além disso, sua publicação no Brasil está completando 10 anos, motivo pelo qual ele merece ser devidamente celebrado.
Os autores – o casal espanhol Juan Gérvas e Mercedes Pérez-Fernández – têm larga experiência na Medicina, conhecem bem o funcionamento de todos os atores dos sistemas de saúde e são árduos defensores de uma Atenção Primária (AP) forte como forma de evitar o excesso de intervenções e reduzir as desigualdades em saúde. Uma das maneiras como a AP pode fazer isso é antagonizando a chamada “Lei de cuidados inversos”, conceito criado por John Tudor Hardt, o qual afirma que as pessoas mais doentes e necessitadas são as que têm menos acesso aos cuidados de saúde, enquanto aquelas que menos necessitam são as que mais consomem os recursos do sistema. E isso é especialmente verdadeiro quando um sistema de saúde não valoriza seus serviços de AP e entrega a saúde da população ao ganancioso “mercado da saúde”.
Outro conceito importante trazido pelos autores é o da morbimortalidade desnecessariamente prematura e sanitariamente evitável (MDPSE). Essa ideia serve para nos lembrar de que muitas de nossas intervenções preventivas apenas mudam a causa de morte das pessoas sem conferir mais tempo de vida e nem mesmo mais qualidade ao tempo vivido. Isso ocorre, por exemplo, com alguns programas de rastreamento do câncer que, embora possam oferecer benefícios modestos em termos de mortalidade específica pela doença em questão, não reduzem a mortalidade total na população rastreada. Por outro lado, o conceito de MDPSE também nos recorda que muitas atividades preventivas seriam mais eficazes se fossem executadas no âmbito econômico e social, por meio de políticas públicas eficientes que atuassem positivamente sobre os chamados “determinantes sociais da saúde”, fatores que infelizmente costumam receber pouca atenção por parte da medicina. Aqui é importante lembrar de outra ideia importante trazida pelos autores e ilustrada pela famosa frase de Ortega y Gasset: “Eu sou eu e minhas circunstâncias; e se não salvo a elas, não me salvo a mim.”
Porém, para estarmos realmente sãos e salvos, não basta que façamos um uso mais judicioso dos programas de rastreamento de vários tipos de câncer ou que escolhamos com mais sabedoria os governantes que poderão aplicar as políticas públicas necessárias. É também no dia a dia dos consultórios médicos que ficamos expostos a inúmeras armadilhas, como no caso da solicitação de exames desnecessários ou da prescrição de medicamentos sem comprovação de benefício clínico relevante. Como exemplos do primeiro caso, os autores citam a solicitação indiscriminada de dosagens de testosterona em homens saudáveis de qualquer idade, as avaliações ferrocinéticas em busca de uma doença bastante rara em pessoas assintomáticas (hemocromatose) e as medições frequentes de colesterol (há pessoas que as realizam diversas vezes ao ano). No segundo caso, os autores lembram dos escassos benefícios das estatinas na prevenção primária de doença cardiovascular em pessoas de baixo risco, dos bifosfonatos em pessoas sem fraturas prévias e mesmo dos anti-hipertensivos em pessoas com hipertensão leve. Além disso, quem deseje permanecer são e salvo deve manter uma distância saudável daquelas atividades preventivas baseadas em testes genéticos de gosto duvidoso, prática que os autores denominam jocosamente de “genomancia”.
Um aspecto importante do ponto de vista dos autores é a ideia de que qualquer atividade preventiva proposta pelos profissionais de saúde traz consigo um risco inerente de causar danos aos pacientes. O que acontece é que algumas dessas intervenções conseguem superar esse risco ao oferecerem benefícios clínicos relevantes. Este seria o caso, por exemplo, das chamadas “vacinas sistemáticas” (poliomielite, sarampo, tétano e outras) e de algumas “vacinais ocasionais” (hepatite, raiva, febre amarela e outras), do aconselhamento contra o tabagismo, do tratamento contra a prevenção da transmissão vertical do HIV na gravidez e no parto, do tratamento da hipertensão mais grave, do uso de estatinas em prevenção secundária e do uso de bifosfonatos em pessoas com fraturas osteoporóticas. Em muitos outros casos, as medidas preventivas podem produzir mais danos que benefícios; ou ainda – o que é muito comum – podem retirar recursos de outras atividades que poderiam ser muito mais benéficas para a população atendida.
As críticas feitas pelos autores são ainda reforçadas pelo fato de que muitos desses “problemas” de saúde descobertos – ou, seria melhor dizer, criados – em pessoas saudáveis vêm à tona durante consultas de check-up as quais não têm, elas mesmas, comprovação científica de benefício clínico relevante na população. Isso ressalta a importância da sugestão dos autores de que os médicos utilizem os encontros com os pacientes para aconselhar sobre maneiras saudáveis de viver a vida sem uma interferência excessiva do sistema de saúde. Isso pode incluir coisas aparentemente simples, mas de importância crucial, como aproveitar a vida sem exageros e sem desperdiçar seus bons momentos, manter uma forte rede de contatos sociais (familiares, amigos, colegas de trabalho), realizar atividade física regularmente, manter uma dieta o mais próximo possível do estilo Mediterrâneo, compartilhar as refeições em boa companhia e até mesmo realizar eventuais excessos com prudência, uma vez que todos temos o direito a uma vida prazerosa.
Aproveitando a conhecida generosidade dos autores, questionei-os sobre se mudariam algo em seu livro depois de uma década ou se acrescentariam algo à lista de atividades a serem evitadas. Segundo eles, nada mudariam no texto geral do livro, o qual imaginam que seguirá sendo útil aos leitores ainda por muito tempo. Porém, em uma eventual nova edição acrescentariam um capítulo para analisar os inúmeros excessos cometidos pelos governos e sistemas de saúde durante a pandemia de covid-19. Além disso, abordariam de maneira crítica os atuais tratamentos medicamentosos para a epidemia de obesidade (condição clínica em que os determinantes sociais da saúde têm papel fundamental), o diagnóstico precoce da doença de Alzheimer e seu tratamento com anticorpos monoclonais, a retomada dos tratamentos hormonais para a menopausa e até mesmo o uso discutível de algumas vacinas modernas.
Por certo que uma eventual nova edição do livro seria bastante interessante e muito bem-vinda para a comunidade da Slow Medicine. Quanto aos autores, eles seguem sãos e salvos após 10 anos e esperamos que o façam ainda por muito tempo. Além de vários livros publicados, Juan e Mercedes mantêm uma intensa agenda de atividades que inclui a publicação de artigos, a organização de eventos científicos e até mesmo a defesa de outros seres humanos vítimas das mais variadas ameaças existenciais, sejam eles médicos ameaçados pela precarização do sistema de saúde espanhol ou profissionais de saúde que tentam heroicamente atender a população palestina ameaçada de extinção pela barbárie atual. Enfim, a vida tem muito a oferecer para quem a vive a vida com sabedoria, em boa companhia e evitando aquelas intervenções médicas desnecessárias!
André Islabão: Sou médico internista formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) com três anos de residência em Clínica Médica pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Depois de vários anos dedicado ao atendimento de pacientes hospitalizados, decidi reduzir o ritmo e me concentrar no atendimento ambulatorial, domiciliar e em consultório próprio.
O tempo disponibilizado possibilitou que me dedicasse a outras atividades igualmente importantes, como a vida em família, a música, a tradução de livros médicos, o estudo de saberes diversos e o acompanhamento de pessoas em clínicas geriátricas, onde realizo um trabalho informal de musicoterapia tocando piano regularmente e levando um pouco de alegria aos moradores idosos.
Para mim, a medicina é tanto arte quanto ciência. A fim de humanizá-la e de reduzir alguns excessos, acredito na filosofia slow, em uma relação médico-paciente longeva, na transdisciplinaridade do conhecimento e na análise crítica da ciência. Meu novo ritmo ainda me possibilita compartilhar ideias próprias em meu blog (www.andreislabao.com.br) e em seus livros publicados: Entre a estatística e a medicina da alma – ensaios não controlados do Dr. Pirro, O risco de cair é voar – mors certa hora incerta, A Arte de Espantar Dinossauros e Slow Medicine: Sem Pressa Para Cuidar Bem.
