Por Ana Lucia Coradazzi:
“É necessário sentir a sutileza da parte para compreender o significado do todo.”
(Léo da Silva Alves)
Na Europa do século XIX, a infecção pela sífilis era uma condição generalizada. Sem um bom tratamento disponível na época, a sífilis disseminou-se sem obstáculos, num movimento avassalador e dramático. Muitas vítimas da doença desenvolveram suas complicações e perderam as vidas por isso. Entre elas, era comum a aortite sifilítica, que resultava na dilatação da raiz aórtica e causava insuficiência grave da válvula aórtica, levando à insuficiência cardíaca congestiva grave e, invariavelmente, à morte dos pacientes. Com a abundância de pessoas sofrendo com a doença, muitos médicos se esmeraram em descrever seus sinais e sintomas, como o pulso arterial em martelo d’água (o pulso de Corrigan) e o sopro cardíaco de Austin Flint. Na vasta maioria dos casos, os sinais eram batizados com os nomes dos dedicados profissionais que os descreveram, o que os eternizaria nos compêndios médicos (e, certamente, afagaria um pouco sua autoestima). Mas o sinal de Musset foi um caso à parte.
Em meados de 1900, o médico francês Armand Delpeuch (1856-1901) estava lendo um trecho da biografia de Alfred de Musset (1810-1857)1, poeta romântico e dramaturgo de nacionalidade também francesa, escrita anos antes por seu irmão Paul de Musset, no qual é descrito um acontecimento matinal no qual Musset (o poeta) está a tomar o café da manhã em família. Nesta cena, o irmão e a mãe observam um movimento rítmico e contínuo da cabeça em Musset, sincrônico com seu ritmo cardíaco. Eles notam ainda que os movimentos cessavam completamente quando o pescoço dele era pressionado com os dedos. Delpeuch teve um insight neste momento, lembrando-se de seus vários dos pacientes com insuficiência aórtica severa que apresentavam movimentos rítmicos involuntários com a cabeça, e relacionou a “milagrosa” cessação dos movimentos à limitação do fluxo anormal de sangue para o cérebro causado pela valvopatia. Abrindo mão de ver seu próprio nome estampado nos livros de semiologia médica, Delpeuch decidiu homenagear o paciente, batizando o sinal clínico com o nome do poeta2.
A história médica está abarrotada de descobertas importantes (e de outras nem tanto) que resultaram da observação, do raciocínio clínico e da perspicácia de médicos e outros profissionais de saúde, e nesse ponto a história do sinal de Musset não representa um capítulo especial. Mas a homenagem de Delpeuch a um paciente, reconhecendo o aprendizado decorrente de seu sofrimento, merece um olhar diferente. É um ato que denuncia a postura de colocar o paciente no centro da atividade médica, e nos obriga a lembrar o porquê de fazermos o que fazemos. É um ato de extrema delicadeza, além de grande agudeza de espírito. Um ato sutil.
De 1900 para cá muitas coisas mudaram na prática médica, boa parte delas para melhor. No entanto, se pensarmos na questão da sutileza, torna-se difícil ignorar a ausência dela em nosso dia-a-dia moderno. Falta sutileza em todo o percurso. Nas conversas que temos com nossos pacientes, por exemplo, nos restringimos a ouvir suas queixas (quando muito), a solicitar exames (quase sempre) e a determinar o que deve ser feito (unilateralmente, claro). Essas consultas estilo queixa-conduta, nas quais para cada sintoma há um remédio ou procedimento, funcionam para alguns casos, e estão alinhadas com o que temos aprendido na faculdade ao longo de décadas, mas estão longe de ser uma prática desejável. Elas causam frustração (nos pacientes e também nos médicos) e, com uma frequência impressionante, trazem mais prejuízos que benefícios. Isso, em grande parte, resulta da falta da sutileza que permitiria diagnósticos melhores, relações de confiança mais sólidas entre as partes e condutas mais personalizadas e sensatas. Lembro de um episódio em que uma paciente com câncer de mama veio para uma consulta de rotina com uma colega, já fora de tratamento há uns dois anos, sem nenhuma queixa específica. Ela negava dor, inapetência, ou qualquer outro sintoma. A conversa transcorreu sem surpresas, mas ao pedir que ela se sentasse na maca de exames, a oncologista percebeu uma discreta dificuldade dela para se levantar da cadeira. A mesma sensação de dificuldade lhe ocorreu quando ela desceu da maca. A médica olhou para ela com franqueza e perguntou, mais uma vez, se ela realmente não estava sentindo dor ou algum sintoma, porque lhe parecia que ela não estava confortável para realizar alguns movimentos. Só então ela admitiu que há várias semanas vinha sentindo dor na coluna lombar, cada vez mais intensa, e que há dois dias uma sensação de formigamento nos pés tinha aparecido. A apreensão tomou conta dos olhos dela nesse momento, e ficou claro para a médica que ela escondeu as queixas por medo de se tratar de uma recidiva da doença. Uma tomografia de urgência foi feita e, infelizmente, era mesmo uma recidiva na coluna que, se diagnosticada poucos dias mais tarde, poderia ter lhe custado a perda permanente dos movimentos das pernas. Foi a sutileza da médica ao observá-la para além de suas queixas, manter o olhar atento e oferecer suporte num momento de fragilidade que mudou o seu destino.
Tem nos faltado sutileza também na construção das nossas relações, não apenas com nossos pacientes mas também com nossos colegas médicos e com os outros profissionais da saúde que nos auxiliam pelo caminho. Estamos sendo sutis quando anotamos, no prontuário, que o primeiro neto da paciente está para vir ao mundo nos próximos dias, para nos lembrarmos de perguntar sobre ele no retorno. Estamos sendo sutis quando trazemos uma xícara de café para a enfermeira que se queixou de sono porque o plantão foi terrível. Estamos sendo sutis quando enviamos a um colega um artigo excelente sobre um assunto que o interessa. A sutileza vem de ampliarmos o olhar para tentar entender a necessidade do outro e, então, pensar no que podemos fazer para suprir essa necessidade. De uma boa conversa a uma medicação de última geração, de um momento de atenção plena à solicitação de um exame urgente, de uma cirurgia complexa a uma xícara de café. A sutileza permite que nossa régua fique mais acurada, e possamos oferecer às pessoas nem mais nem menos do que precisam, apenas o necessário. E sim, isso é medicina sem pressa.
A delicadeza no exercício da profissão está longe de ser um sinal de fraqueza ou insegurança. É, na verdade, o oposto. É preciso ter uma compreensão muito clara da própria responsabilidade e, principalmente, das próprias limitações para permitir que as sutilezas do dia-a-dia permeiem nossa trajetória e guiem nossos passos. Mais que isso: é preciso disposição e coragem para, literalmente, nadar contra a correnteza. Preservar a sutileza é, em última instância, uma forma de resistir. Colocar o outro no centro do cuidado, devotando-lhe a atenção necessária para saber como auxiliá-lo, sempre foi (ou deveria ter sido) a pedra angular da arte médica. É irônico que tenhamos que reaprender o que Armand Delpeuch já tinha compreendido há mais de um século. Musset que o diga.
Bibliografia
______________________
Ana Lucia Coradazzi: Médica, graduada pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, com residência médica em Hematologia & Hemoterapia e, posteriormente, residência médica em Oncologia Clínica. Cursou a pós-graduação em Medicina Paliativa pelo Instituto Pallium, em Buenos Aires, o que mudou de forma irreversível os rumos da sua vida. Atualmente é responsável pela equipe de Oncologia Clínica da Faculdade de Medicina da UNESP, em Botucatu. É autora dos livros No Final do Corredor e O Médico e o Rio, e editora do blog www.nofinaldocorredor.com, nos quais escreve sobre o quanto nosso envolvimento nas histórias de vida dos pacientes pode ser transformadora, principalmente para nós mesmos. Seu livro mais recente, “De Mãos Dadas” propõe um novo conceito, Slow Oncology – a Oncologia sem Pressa, e é inspirado em uma das principais obras da Slow Medicine, “My mother Your Mother“, de Dennis McCullough, geriatra americano.
______________
A gravura que ilustra a matéria é de J.M.W. Turner , pintor inglês, cuja pintura se sobressai pela sutileza com que retrata o mundo e suas cores.
Evyo Abreu e Limasays:
Excelente, ! Parabéns Ana. Que bom saber que existem colegas com nossos pensamentos sobre nossa tão importante.
RICARDO A ZORDANsays:
VC ATUALIZOU MEU CONHECIMENTO ANTIGO. EU ACHAVA QUE O MUSSET ERA UMA CARA QUE NUNCA PEGAVA SIFILIS, POIS ELE IDENTIFICAVA AS MULHERES COM INSUFICIÊNCIA AORTICA PELO BALANÇAR DO PENACHO NOS CHAPÉUS DAS DAMAS.
Álvaro Motta Cardososays:
Dra Ana boa tarde!
Por acaso você é filha do cirurgião Mário Coradazzi?
Eu fui discípulo dele e nunca mais o encontrei após a residência!
Se ainda estiver vivo mande um abraço forte do Álvaro do Servidor Estadual de SP!
Muito obrigado pelo que você descreveu que a sutileza quase não mais existe entre os médicos e residentes!
Eu aprendi demais com pessoas como o Mário que falavam mas também ouviam e tinham o dom de escutar e visualizar os clientes !
É aquilo que na faculdade seria chamado de olho clínico, aquela observação astuta e perspicaz que “disseca” os seus pacientes já nos primeiros contatos!
Parabéns pela aula!
Álvaro Motta Cardososays:
Dra Ana boa tarde!
Por acaso você é filha do cirurgião Mário Coradazzi?
Eu fui discípulo dele e nunca mais o encontrei após a residência!
Se ainda estiver vivo mande um abraço forte do Álvaro do Servidor Estadual de SP!
Muito obrigado pelo que você descreveu que a sutileza quase não mais existe entre os médicos e residentes!
Eu aprendi demais com pessoas como o Mário que falavam mas também ouviam e tinham o dom de escutar e visualizar os clientes !
É aquilo que na faculdade seria chamado de olho clínico, aquela observação astuta e perspicaz que “disseca” os seus pacientes já nos primeiros contatos!
Parabéns pela aula!
Homero B.Silvasays:
Inspeção.. Palpação..ausculta.. percussão.. murmúrio vesicular..som maciço..e som timpânico..estertores criptantes..sibilos..
Semiologia..de fundamental importância.. infelizmente anda sumida dos currículos de grande parte das escolas médicas!!
Somos de uma geração que está desaparecendo.. infelizmente
Parabéns ..pelo livro!!
Homero B.Silvasays:
Inspeção.. Palpação..ausculta.. percussão.. murmúrio vesicular..som maciço..e som timpânico..estertores criptantes..sibilos..
Semiologia..de fundamental importância.. infelizmente anda sumida dos currículos de grande parte das escolas médicas!!
Somos de uma geração que está desaparecendo.. infelizmente
Parabéns ..pelo livro!!
Marcos de Lima Hortasays:
Parabéns pelo seu texto e sua experiência, que atinge em cheio os médicos, que se formaram há mais tempo, como eu, que formei em 1980, na UFMG, e faço geriatria há 38 anos. Adorei a denominação de Medicina sem pressa que já adotei há algum tempo. Grande abraço, muito feliz de lê-la!
Marcos de Lima Hortasays:
Parabéns pelo seu texto e sua experiência, que atinge em cheio os médicos, que se formaram há mais tempo, como eu, que formei em 1980, na UFMG, e faço geriatria há 38 anos. Adorei a denominação de Medicina sem pressa que já adotei há algum tempo. Grande abraço, muito feliz de lê-la!
Rosângelasays:
Como paciente oncológica relato que foi a sutileza de alguns médicos que salvaram minha vida algumas vezes. Estou em tratamento de leucemia e semana passada ainda tive uma experiência interessante. Um primeiro medico chegou ao meu quarto e vendo que eu estava extremamente inchada (7kgs em 7 dias, quase sem urinar), me manteve no soro por “estar no protocolo”. Algumas horas depois chegou um segundo médico, apenas abriu a porta, me viu pela porta e disse que já voltaria. Em minutos sai do soro e recebi uma medicação para urinar. Agradeci muito pela sensibilidade dele. A mesma sensibilidade se deu com minha dentista oncológica, que desenvolveu uma formulação experimental que curou em 1 dia minha mucosite grau 4, porque percebeu que eu estava há quase uma semana sem conseguir comer. Só o tratamento algumas vezes não basta. É preciso
um olhar sobre a pessoa que está do outro lado.
Rosângelasays:
Como paciente oncológica relato que foi a sutileza de alguns médicos que salvaram minha vida algumas vezes. Estou em tratamento de leucemia e semana passada ainda tive uma experiência interessante. Um primeiro medico chegou ao meu quarto e vendo que eu estava extremamente inchada (7kgs em 7 dias, quase sem urinar), me manteve no soro por “estar no protocolo”. Algumas horas depois chegou um segundo médico, apenas abriu a porta, me viu pela porta e disse que já voltaria. Em minutos sai do soro e recebi uma medicação para urinar. Agradeci muito pela sensibilidade dele. A mesma sensibilidade se deu com minha dentista oncológica, que desenvolveu uma formulação experimental que curou em 1 dia minha mucosite grau 4, porque percebeu que eu estava há quase uma semana sem conseguir comer. Só o tratamento algumas vezes não basta. É preciso
um olhar sobre a pessoa que está do outro lado.
Jose magrisays:
Ana boa tarde!
Acho que você não tem a mínima ideia quem sou, mas conheci bastante seu pai dr. Silvio não só como cirurgião como pessoa que conhecia a minha cidade Cordeiropolis, pela afinidade que tinha com a prof. Amália, a qual sempre trocávamos muito assunto.
Parabéns.
Waldir Rondon Orsosays:
Infelizmente é verdade, porém, a culpa não é só da nova geração, grande parte vem de um sistema (corrupto) político/ideológico com a criação de mil faculdades sem as mínimas condições de oferecer extensão pós término, de residência médica ou qq outra opção
Poucos são os colegas que conseguem ir adiante
Sou cirurgião formado há 49 anos (” velha guarda””)
Vamos continuar apoiando, na esperança de dias melhores
Waldir Rondon Orsosays:
Infelizmente é verdade, porém, a culpa não é só da nova geração, grande parte vem de um sistema (corrupto) político/ideológico com a criação de mil faculdades sem as mínimas condições de oferecer extensão pós término, de residência médica ou qq outra opção
Poucos são os colegas que conseguem ir adiante
Sou cirurgião formado há 49 anos (” velha guarda””)
Vamos continuar apoiando, na esperança de dias melhores
Marcos F A Fulcosays:
Fiquei sensibilizado ao ler tudo e entendi o que sinto quando estou dando aula na Faculdade de Medicina, e noto a diferença do aluno que será o médico de amanhã ( ensino há 56 anos, aqui em Natal Rn, Faculdade de Medicina)
Ana Coradazzisays:
Pois é, Marcos… os “médicos de amanhã” são um grande foco de trabalho da Slow Medicine.
SERGIO THIESENsays:
Ana, bom dia! Formado pela UFRJ há muitos anos, sempre gostei de trabalhar em enfermarias lecionando propedêutica. Adorava saber e ensinar todos os sinais de insuficiência aortica. Semiologia geral e cardiovascular era uma paixão. Agradeço a você por me fazer lembrar de um passado recente e me sentir um médico sutil. Parabéns!
Ana Coradazzisays:
Essas lembranças não saem do coração, né? rsrsrs Obrigada!
Alex Freire Sandessays:
Ótima reflexão! Na era de grandes avanços tecnológicos, tanto na avaliação diagnóstica e prognóstica de nossos pacientes (exames de imagem modernos e sequenciamento do genoma) quanto na comunicação digital (redes sociais, WhatsApp e Telegram) é fundamental sempre nos lembrarmos de colocar nosso olhar centrado no paciente e nas sutilezas que a linguagem subjetiva pode transmitir.
Ana Coradazzisays:
Exatamente, Alex. A tecnologia vm para somar, não para anular o que já tínhamos, e que se mantém importante essencial.
Maria Carolinasays:
Excelente!!!
Ana Coradazzisays:
Obrigada!!!!
Alexandre Mansão dos Santossays:
Antes de tudo, obrigado pelo texto. Compartilho o desejo da sutileza, pois não vejo como a ciência-arte que cuida da vida ser somente tão objetiva e pragmática como reproduzir conhecimentos em uma consulta-a-jato. Tento ensinar isso, e portanto agradeço uma vez mais, pois compartilhei este texto com meus alunos de Semiologia (Habilidades Clínicas 2), onde justamente estavam aprendendo observação de sinais e alguns de seus epônimos. Espero que inpirie neles também a necessidade de reflexão sobre seu entorno, enquanto médicos em formação.
Ana Coradazzisays:
Puxa, Alexandre, muito obrigada! Uma honra para mim poder participar de alguma forma da formação dos alunos. Fiquei mais que feliz! Um grande abraço!
Francisco Maia Pintosays:
Excelente exposição, sobre um tema dos mais importantes para nós, profissionais de saúde, principalmente médicos. Parabéns.
Ana Coradazzisays:
Muito obrigada, Francisco!
Cirleide C Santossays:
Olá,
Muito boa e generosa a percepção e na verdade a constatação do oposto que vivemos hoje. Onde se noticia jovens médicos fazendo comentários bizarros sobre seus atendimentos a pacientes, como a jovem médica que disse sobre uma mulher em seu plantão noturno ” MORREU E EU NEM DORMI” Outra que verbalizou com falta de respeito a paciente que procurou o hospital na madrugada por conta de uma infecção urinária. A visão exposta na bela matéria era o comportamento dos médicos de antigamente, onde se um médico tinha quase todas as especialidades, sabia muito, sabia ouvir e consultar seus pacientes como diz minha mãe de 95 anos e sempre cita o Dr. Lídio. Ele sabia muito, tinha educação, sabia ouvir e acompanhava seus pacientes como médico da família. Hoje em dia pagamos caro pelo atendimento médico seja pelo SUS, Particular ou Convênio e por uma medicina pobre em muitos sentidos. Atendimento, educação, falta de sutileza, falta de competência dentre outras.
Ana Coradazzisays:
Obrigada pelos comentários, Cirleide. Estamos mesmo vivendo tempos difíceis na medicina. Mas precisamos continuar caminhando, e não aceitar as coisas como estão já é um grande passo. Obrigada.
Ana Coradazzisays:
Obrigada pelos comentários, Cirleide. Estamos mesmo vivendo tempos difíceis na medicina. Mas precisamos continuar caminhando, e não aceitar as coisas como estão já é um grande passo. Obrigada.
Ronaldo Figueiredo Taddeosays:
O artigo me levou a procurar o Livro de Propedêutica ,2º volume , página 527, do meu professor Dr José Ramos Jr, que tive em 1968, na Faculdade de Medicina de Sorocaba, PUC-SP, em que descreve o Sinal de Musset ,porque foi encontrado por Delpench no poeta De Musset: é pulsação extensora de diante para trás, e é um dos sinais periféricos da insuficiência aórtica.
Estou formado há 50 anos, mas continuo estudando e trabalhando.
Soube que várias Faculdades de Medicina aboliram o ensino de propedêutica, isto é muito triste, porque a nova geração só pensa em pedir exames e não sentem o doente e sua doença.
Meus parabéns pelo artigo, sinto que a senhora é uma verdadeira médica.
Se os estudantes de medicina lessem pelo menos um artigo do Site Slow Medicine, qcho que refletiriam mais acerca do que irão fazer depois de formados.
LUIZ OTAVIO NOGUEIRA DA SILVAsays:
É difícil, Dr. Ronaldo – Ouvir as queixas de pacientes atendidos pelos jovens, e não tão jovens médicos.
Queixam-se da pouca ou nenhuma atenção, sem olhar nos olhos e dar ao menos um bom dia – boa tarde – boa noite.
A solicitação de exames sem explicar algo sobre a doença, e o despachar rápido e seco.
Médicos que se tornaram técnicos em uma parte do corpo, sem se preocuparem com o conjunto.
Lamentável a despersonalização “moderna” que transformou a medicos em mecânicos de gente.
Ana Coradazzisays:
Que legal, Ronaldo! Concordo que o “segredo” da medicina está todo exposto nos livros de propedêutica. Tenho o Harrison baixado no computador. rsrsrs Um grande abraço!
Ana Coradazzisays:
Que legal, Ronaldo! Concordo que o “segredo” da medicina está todo exposto nos livros de propedêutica. Tenho o Harrison baixado no computador. rsrsrs Um grande abraço!